Форма 1

  Форма 1. 

Заведующему  ___________________

(наименование образовательной организации)

________________________________________________________

                                                                                                (Ф.И.О. заведующего)

_________________________________________________________

(Ф.И.О.  родителя  (законного представителя)

_________________________________________________________

   (место жительства родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас произвести расчет суммы родительской платы за присмотр и уход за ребенком __________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

для заключения договора с Пенсионным фондом Российской Федерации  на  оплату за счет средств материнского (семейного) капитала (сертификат серии __________№________,  выданный ___________________________________)

за период с ________________ по __________________, включающий:

1)   Сумму задолженности (переплаты) по родительской плате по состоянию на _________________;

2)   Сумму родительской платы за присмотр и уход за ребенком, подлежащую начислению за период ________________________

___________                                                                                     _____________

(дата)                                                                                                         (подпись)